201 학년도

고려대학교 통계학과 8 5 학 번 장 학 금 신 청 서
성 명	한글 :	직전학기 평균평점 : /4.5
	학번 :	직전학기 이수학점 : /학점
주 소	우)
학 교	고려대학교 정경대학 통계학과
	학년 :	국가장학 신청여부 :
연락처	휴대전화 :	집 :
	E-mail :
신청사유 (자유롭게 기재. 학점이 낮거나 소득이 높은 경우 장학금을 꼭 받아야 하는 사유와 학업계획을 상세 기재.)
본인은 장학생 선발 규정에 따라 관련 서류들을 성실히 작성․첨부하여 장학생이 되고자 지원서를 제출하오니 심사하여 주시기 바랍니다. 201 년 월 일 지원자 성명 : (서명 또는 날인)

개인정보 수집·이용 동의서

개인정보보호법에 따라 고려대학교 통계학과에서는 기금 장학 신청자에게 개인 정보 처리(수집, 이용, 제공) 내역을 안내해 드리오니 자세히 읽은 후 동의하여 주시기 바랍니다.

1. [필수정보] 개인정보 수집/이용 내역

수집하는 개인정보 항목	성명, 성별, 생년월일, 학년, 성적 또는 성적증명서, 연락처(신청인), 주소, E-mail 주소, 가구원(부모/배우자)의 재산세 납입금액 등 선발지원에 제공하는 모든 개인정보 ※ 주민등록번호는 수집하지 않습니다. 이에 모든 제출서류에는 주민등록번호 뒷자리를 인식할 수 없도록 삭제하여 제출해 주시기 바랍니다. (삭제하지 않고 제출된 서류에 대하여 발생한 불이익은 고려대학교 통계학과에서 책임지지 않습니다)
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 고려대학교 통계학과 기금 장학생 선발 심사 및 장학금 지급을 위해 수집됩니다. ① 본인확인 및 식별절차에 이용 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 학년 ② 의사소통 및 정보전달에 등에 이용: 성명, 연락처(본인), E-mail 주소 ③ 선발심사 : 신청인의 성적 및 성적증명서, 가구원(부모/배우자)의 소득금액증명원 등
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 고려대학교 통계학과 기금장학 선발 심사 종료 후 관련서류는 합격자 5년, 불합격자의 경우 원본 서류는 반환하고 선발 시 기록은 5년간 보관됩니다. 삭제 요청 시 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.

※ 위 동의 안내에 거부할 권리가 있습니다. 동의 거부할 경우 장학금 지급 불가 및 장학생 선발 전형에 참여하실 수 없습니다.

☞ 위와 같은 개인정보의 수집/이용에 동의하십니까? ( 동의함 □     동의하지 않음 □ )

2. [선택정보] 개인정보 제3자 제공 내역 (동의 거부 가능)

제공 목적	장학금 지급 및 장학생 선발 내용 통보
제공 항목	성명, 성별, 학년, 학과, 주소, 연락처(본인, 보호자) 등
제공받는자	학생지원부, 재무부

※ 위 동의 안내에 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 장학금 지급에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같은 개인정보의 수집/이용에 동의하십니까? ( 동의함 □     동의하지 않음 □ )

년        월        일

신청인    본인 :                    (인/서명)

가구원       父 :                    (인/서명)

가구원       母 :                    (인/서명)

고려대학교 통계학과 귀중